La elección presidencial en México del 2018, en la que por una abrumadora mayoría resultó triunfador Andrés Manuel López Obrador (AMLO), terminó con el control que por más de 70 años habían tenido los partidos Revolucionario Institucional (PRI) y el Partido Acción Nacional (PAN). Por primera vez ganaba una coalición de partidos de izquierda como respuesta del hartazgo de la sociedad mexicana después de una dura agenda neoliberal. Después de décadas de aplicación de políticas neoliberales en salud, el resultado fue ruinoso para el sistema de salud mexicano, por lo que la expectativa de los mexicanos de contar con mejores servicios de salud era muy alta.
Desde que asumió la presidencia, López Obrador ha manifestado sus ideales de transformación del régimen neoliberal que por décadas ha sufrido México. En el tema de la salud sentenció: "El sector de la salud es un desastre. La educación es mala, pero aún peor es el sistema de salud, por lo que desarrollaré un plan porque la gente está muriendo por falta de atención médica. El propósito es que haya atención médica y medicamentos gratuitos para toda la población”. Durante los tres primeros años de su administración este plan ha pasado a un “sueño”, el de tener un sistema de salud de los mejores como en los países nórdicos.
La Medicina Social Prometida Pero No Entregada
Durante la campaña por la presidencia de la república, López Obrador prometió revitalizar los valores de justicia social establecidos en la Constitución de México de 1917, la solidaridad social y la participación de las partes interesadas en ellos. Estos valores habían sido abstracciones hasta 1943, cuando el presidente Manuel Ávila Camacho aprobó la histórica Ley de Seguridad Social, haciendo al Estado legalmente responsable del "bienestar colectivo" de la población mexicana. “La ley garantizaba los derechos a la salud, la atención médica, las pensiones y la ayuda a los hijos dependientes”. Un año después se creó el Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). El IMSS era un sistema integrado de pensiones y servicios de salud con acceso obligatorio para todos los ciudadanos mexicanos, con el IMSS, México se convirtió en una de las primeras naciones en establecer un esquema universal de atención médica apoyado por el gobierno.
Sin embargo, hasta ahora en realidad estos derechos nunca fueron universales: mientras que ciertos grupos poderosos como los militares, los funcionarios públicos y los trabajadores del sector formal recibieron la cobertura que prometía la ley, el inmenso grupo de trabajadores del sector informal y los trabajadores por cuenta propia, incluidas las empresas familiares, los profesionales y los trabajadores rurales e indígenas pobres, no han logrado una cobertura universal de atención médica.
A pesar de las garantías constitucionales de justicia social universal de 1917, no hubo voluntad política para alcanzarlas. Los dos poderosos partidos de México, el PRI y el PAN, monopolizaron el poder hasta las elecciones de 2018. Ambos partidos defendieron fuertes ideologías neoliberales con poca preocupación por la salud o el bienestar del mexicano promedio. Una amenaza más grave para el pueblo mexicano surgió a finales del siglo 20, cuando México no pudo pagar los intereses de los préstamos que el país había asumido a principios de siglo. A partir de 1982, se impuso el Consenso de Washington, un duro modelo económico neoliberal para países profundamente endeudados. Como condición para nuevos préstamos, México se vio obligado a hacer recortes masivos en el gasto público, aumentar las tasas de interés, aumentar los impuestos y limitar los salarios.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) de México fue reestructurado dos veces durante el periodo neoliberal. El primer conjunto de reformas se dirigió hacia la descentralización, la modernización administrativa y la mejora de la coordinación. Una consecuencia fue que menos recursos estatales se destinaron a la salud. Reformas adicionales siguieron con la firma del Tratado de libre comercio del TLCAN de 1994. Los efectos de estas reformas fueron profundos: abrieron el SNS a la competencia del mercado disminuyeron la calidad de los servicios de salud, incrementaron la desigualdad en salud, los malos hábitos alimenticios y fue el inicio del incremento de enfermedades como la obesidad, diabetes y los problemas cardiovasculares.
Durante la administración del presidente Vicente Fox, se buscó mejorar algunos de los efectos devastadores sobre la salud de los mexicanos de las políticas del Consenso de Washington. En 2003, creó el Seguro Popular de Salud (SPS), que consistía en un paquete de servicios básicos de salud para los no asegurados (aproximadamente 53 millones de mexicanos) con una cobertura de un poco más de 200 diagnósticos y 65 enfermedades consideradas como condiciones catastróficas, además de una cobertura del 100 por ciento para niños menores de cinco años. Sin embargo, más de 20 millones de mexicanos nunca se unieron al SPS. Diversos estudios encontraron que el SPS no mejoró la sensación general de bienestar del público o la salud general de la población.
El Modelo de Atención de Salud Propuesto por López Obrador y su Destino
La elección de López Obrador en 2000 como alcaldía de la Ciudad de México fue una victoria para los ciudadanos comunes y un repudio a las décadas anteriores de neoliberalismo. Durante sus cinco años en ese cargo, López Obrador lanzó programas sociales y culturales innovadores, incluido el apoyo financiero para ancianos, madres solteras, y desempleados. Para el año 2002, el 98 por ciento de los residentes de la Ciudad de México de 70 años o más recibían estímulos económicos mensuales para cubrir los costos básicos de los alimentos, así como atención médica integral gratuita, para 2005, el 98 por ciento de las familias e individuos que anteriormente no tenían algún tipo de seguridad social se habían inscrito en un programa de atención primaria y hospitalaria gratuita.
De la atención médica y medicamentos gratuitos que López Obrador organizó entonces, surgió su propuesta de alcanzar una cobertura universal en salud para todos los mexicanos sin importar su condición laboral y sobre todo para la población más pobre y desfavorecida socialmente, de allí su concepción de “primero los pobres”. A diferencia de los modelos de atención médica anteriores que excluían a millones y cobraban por la prestación de los servicios, López Obrador prometió que su modelo sería genuinamente universal, en el sentido de que la inscripción y la prestación de servicios, y medicamentos serían gratuitos. Para lograr esta promesa, al asumir el cargo, anunció que el Seguro Popular sería reemplazado por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI). El programa fue inaugurado el 1 de enero de 2020, con la presentación del modelo de atención denominado SABI, el cual estaba basado en el fortalecimiento de la Atención Primaria a la Salud (APS) con Redes Integradas de Salud entre las diferentes Instituciones que forman parte del Sistema Nacional de Salud (IMSS, ISSSTE, Pemex, sistemas de salud estatales) teniendo como núcleo básico a las centros de salud que brindan atención primaria y equipos de salud interdisciplinarios e integrales denominados Equipos de Salud para el Bienestar, con el apoyo y la participación comunitaria para atender a los determinantes sociales en salud. Para lograr la operación de este modelo, el INSABI sería el encargado de impulsar el Modelo SABI en todo el país y se firmarían acuerdos de Coordinación entre la Secretaría de Salud y el INSABI con los gobiernos de las entidades federativas, previéndose la ampliación gradual de su alcance y profundidad a lo largo de los próximos años. Su horizonte de consolidación sería el año 2024.
La implementación del modelo SABI se complicó por diferencias internas en el equipo de la Secretaría de Salud y por la aparición de Covid-19. Los equipos de salud de primera línea se vieron abrumados por las demandas urgentes de la pandemia. Los equipos también carecían de personal, equipo, y capacitación, legados de décadas de recortes neoliberales en el gasto público. También resurgieron problemas crónicos de larga data, incluida la falta de suministros confiables de medicamentos y equipos esenciales, corrupción, falta de médicos especialistas, ineficiencias burocráticas, y la poca experiencia gubernamental de los funcionarios encargados del sistema de salud.
Al inicio de su administración, López Obrador realizó una visita a los 80 hospitales rurales del programa IMSS Bienestar para conocer más de cerca su modelo de atención médica. A dos años de la aparición del INSABI, López Obrador abandonó su idea de implementación del modelo SABI y decidió sustituirlo por el modelo del IMSS-Bienestar, conocido como Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS) el cual básicamente tiene dos componentes: uno de atención médica y otro de atención comunitaria mediante comités de salud. Este modelo será operado por el IMSS mediante la firma de convenios con los estados que quieran adoptar este modelo, en primera instancia firmarían los estados gobernados por el partido en el poder (MORENA). El primer estado en adoptar este nuevo modelo fue el estado de Nayarit el pasado 1 de abril; sin embargo, aún hay muchas dudas sobre el modelo MAIS por la falta de transparencia gubernamental sobre este cambio de política pública. Las críticas iniciales hacia esta nueva disposición son que el MAIS fue un modelo exitoso en su momento para poblaciones pobres rurales dispersas, pero actualmente no responde a las condiciones de morbilidad y sociales de las poblaciones urbanas, además de que su componente de salud comunitaria se encuentra desmantelado, además de que hoy en día no tiene un equilibrio entre acción comunitaria y atención médica y no se establece claramente cómo será la atención de tercer nivel que está excluida en el modelo original del IMSS Bienestar.
Hasta el momento el gobierno de López Obrador no ha logrado ofrecer un modelo de atención en salud acorde a la expectativa que se generó al inicio de su administración, ni como propuesta específica ni como plan estructurado. Cualquier política nacional de atención médica exitosa debe priorizar la prevención y proporcionar cobertura universal gratuita. Sus principios rectores serían que México nunca tendría una población saludable solo a través de intervenciones médicas y que los fundamentos de este nuevo sistema deben descansar en la participación genuina de la comunidad, por lo que, se necesita urgentemente un modelo completamente nuevo contra hegemónico al modelo de salud neoliberal que aún sigue vigente en México.
Carole H. Browner es Profesora de Investigación en UCLA David Geffen School of Medicine y en los departamentos de Antropología y Estudios de Género. Sus iand in the Departments of Anthropology and Gender Studies. Sus intereses de investigación incluyen el género, la desigualdad, y la salud, en particular más recientemente los significados y usos de la información genética para los médicos, los pacientes, y sus familias.
Gustavo Leal Fernández es Profesor de Investigación de tiempo completo en la Universidad Autonoma Metropolitana-Xochilmilco. Desde 1978 ha estudiado la atención médica, las pensiones, el alojamniento, y la seguridad social ambos en México y globalmente.
